Analyse der IST-Prozesse im stationären Bereich

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Theoretischer Hintergrund zu Kernprozessen

In Deutschland wurde mit dem Fallpauschalengesetz (FPG) im Jahr 2002 die Einführung der German-Diagnostik Related Groups (G-DRG) vom Gesetzgeber konkretisiert. Im Jahr 2003 erfolgte die Abrechnung der Krankenhausleistungen anhand der G-DRG´s noch optional, seit 2004 müssen alle Krankenhäuser, mit Ausnahme der Psychiatrie, nach den G-DRG Fallpauschalen und den Zusatzentgelten ihre Leistungen mit den Krankenkassen abrechnen.[1] Die fallpauschalenbezogene Vergütung führt zum Anreiz, die Leistungen möglichst effizient und damit kostengünstig zu erbringen. Für eine effiziente Leistungserbringung in einem Krankenhaus sind Optimierungen in den Behandlungsabläufen (Kernprozessen) notwendig. Dieses Optimierungspotential kann durch Behandlungspfade identifiziert und genutzt werden.[2] Damit die Qualität der Patientenversorgung unter der Effizienzsteigerung nicht nachlässt, sind Maßnahmen zur Qualitätssicherung in Krankenhäusern gesetzlich (SGB V, §137) festgelegt.

Um die Qualität für die Stakeholder eines Krankenhauses darzustellen, bieten sich verschiedene Möglichkeiten der freiwilligen Zertifizierung an. Die Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ) ist die am häufigsten durchgeführte Zertifizierung.

Von den insgesamt 2045 Krankenhäusern in Deutschland 2011[3] sind 533 nach KTQ zertifiziert.[4] Als Grundlage zur Zertifizierung dient das KTQ-Manual. Für Zertifizierungsverträge, die ab dem 01.07.2012 geschlossen wurden, gilt die 2. Version des KTQ-Manuals 2009. Die Krankenhäuser führen zuerst eine Selbstbewertung anhand des KTQ-Manuals durch. Darin enthalten sind insgesamt 6 Kategorien: Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung, Sicherheit, Kommunikations- und Informationswesen, Führung und Qualitätsmanagement. Jede Kategorie beinhaltet Subkategorien mit den einzelnen Bewertungskriterien. Nach der erfolgreichen Selbstbewertung folgt die Fremdbewertung des Krankenhauses durch KTQ-Visitoren und dann final die Zertifizierung. Durch die Zertifizierung erfüllt das Krankenhaus die gesetzliche Vorgabe (SGB V, §137), ein internes Qualitätsmanagement nachzuweisen.[4] Die 6 Kategorien des KTQ-Kataloges sind Inhalt eines Behandlungspfades. Da ein Behandlungspfad die Kriterien der KTQ Zertifizierung beinhaltet, ist er ein Instrument, um die Qualität der Patientenversorgung darzustellen und Verbesserungen abzuleiten.


Kernprozesse im Krankenhaus

Im Krankenhaus stellt die Behandlung bzw. Versorgung des Patienten den Kernprozess dar. Dieser kann die Teilprozesse Aufnahme, Anamnese, Diagnostik, Therapie und Entlassung unterteilt werden. Mit den 10 häufigsten im Krankenhaus stattfindenden Behandlungen wird voraussichtlich ein Großteil der Leistung abgebildet.

Im Standard eCG Projekt haben wir einen wichtigen Kernprozess mit einem hohen Ressourcenverbrauch im Krankenhaus identifiziert. Eine Abbildung des Prozesses erfolgte mit geeigneten Instrumenten inklusive der Schnittstellen zur Beschaffung der für den Patienten benötigten Ressourcen. Der Beschaffungsprozess ist ein wichtiger Unterstützungsprozess mit einem hohen Verbesserungs- und Einsparpotential. Dieser wurde ebenfalls abgebildet.

Das Ziel des Projektes ist eine standardisierte und elektronische Beschaffung in dem dargestellten Kernprozess zu implementieren. Die dadurch zu erzielenden Kosteneinsparungen werden mittels eines Webkalkulators für interessierte Krankenhäuser transparent. Auch erhöht sich durch die elektronische Beschaffung die Prozessqualität, messbar anhand der verminderten Fehlerquote und der Steigerung der Patientensicherheit.

Die Kernprozesse im Unternehmensumfeld Krankenhaus wurden hinsichtlich ihrer eCommerce Aktivitäten analysiert. In diesem Zusammenhang mussten als erstes die Prozesse identifiziert werden, die für das Unternehmen Krankenhaus von Bedeutung sind und diese wurden von anderen Prozessen abgegrenzt.[5] Die Abgrenzung erfolgte durch die Definition der Bedingungen für den Beginn des Prozesses sowie durch Bedingungen zu einem Austritt aus dem Prozess führen würden. Nach der Auswahl eines Prozesses erfolgte die Ist-Aufnahme des Prozesses. Als Aufnahmetechniken sind Interviews mit den Prozessbeteiligten, eine Beobachtung, Fragebögen oder auch die Dokumentationsauswertung möglich. Die folgenden Inhalte beinhalten eine Prozessanalyse, zusätzlich werden die Schnittstellen analysiert

 Prozess

 

 

 o    Arten, Aufgaben der Arbeitsgänge    
 o    Reihenfolge der Arbeitsgänge             
 o    Arbeitsplätze/ Arbeitsträger je Arbeitsgang           

 o   Dateneingabe
 o   Datenverarbeitung  
 o   Datenspeicherung
 o   Datenausgabe

 Mengen

 o    Aktuelle Mengen                              

 o   Zukünftige Mengen

 Zeiten

 

 

 o    Arbeitszeiten
 o    Durchlaufzeiten (Endtermin – Starttermin)
 o    Zeitpunkt der Arbeitsdurchführung
 o    Häufigkeit der Arbeitsdurchführung

 Sachmittel

 

 o    Prozessspezifische Sachmittel
 o    Formulare (Formularverzeichnis, -sammlung, -flussplan)
 

 Personal

 

 o    Verfügbare Personalkapazität (quantitativ und qualitativ)
 o    Benötigte Personalqualität (quantitativ und qualitativ)

 Kosten

 

 

 o    Personalkosten
 o    Materialkosten
 o    Sachmittelkosten

 o    Fremdleistungskosten
 o    Sonstige Kosten

 

 Anforderungen

 

 

 o    Zu berücksichtigende Forderungen
 o    Vom Personal vorgeschlagene Verbesserungen
 o    Forderungen von Systembeteiligten

Abbildung 1: Inhalte von Ist-Aufnahmen[6]

Erstellung spezifischer Fragebögen zu Kernprozessen

Zur Analyse des Einsatzes elektronischer Standards und der Ist-Prozesse der Beschaffung im Krankenhaus wurde eine an den Kernprozessen orientierte Befragung in Form strukturierter Interviews durchgeführt. Es wurden Fragebögen entwickelt für Mitarbeiter in den folgenden Fachabteilung:

  • Zentraler Einkauf
  • Abteilung Informations- und Kommunikationstechnologie
  • Normalstation

Für die folgenden weiteren Akteure der Beschaffung im Gesundheitswesen wurden Fragebögen erstellt:

  • Einkaufsgemeinschaften (GPO)
  • Provider
  • Hersteller und Lieferanten
  • Apotheken
  • Labore
  • Niedergelassene Ärzte

Das Ziel der Befragung war es, die derzeitigen organisatorischen und technischen Schnittstellen zwischen den verschieden Akteuren zu ermitteln und die derzeit genutzten eStandards zu identifizieren sowie den Behandlungsablauf eines Patienten innerhalb eines definierten Krankheitsbildes zu erfragen.

Struktur von Interviews

Bei der Erstellung eines Fragebogens wird zunächst der Strukturierungsgrad des Interviews gewählt. Bei einer „teilstrukturierten Interviewsituation“ sind die Fragen vorbereitet und vorformuliert, die Reihenfolge kann dem Verlauf des Gespräches angepasst werden. Der Interviewer ist gehalten alle Fragen zu stellen und das Interview basiert auf einem Gesprächsleitfaden.

Bei einem standardisierten Fragebogen erhalten alle Befragten die gleich formulierten Fragen in einer vorgegebenen Reihenfolge, diese Form der Befragung wird als „stark strukturierte Interviewsituation“ bezeichnet. Ein weiteres Merkmal dieser Interviewform ist die größtmögliche Neutralität des Interviewers. Das Ziel eines standardisierten Interviews ist es das Interview und somit die Datenerhebung für alle Interviewten gleich zu gestalten. Dadurch sind die erhaltenen Informationen / Daten nicht durch die Art der Befragung beeinflusst. Somit sind bei einem standardisierten Fragebogen die erhaltenen Informationen vergleichbar.[7]

Es kann in einem Interview unterschieden werden zwischen „offenen Fragen“ und „geschlossenen“ Fragen. Bei den offenen Fragen ist keine Antwortmöglichkeit vorgegeben und der Interviewte formuliert seine Antwort frei. Bei den geschlossenen Fragen muss der Interviewte sich für eine oder mehrere vorgegebene Antwortalternativen entscheiden.

Der Vorteil von offenen Fragen ist, dass Wissen bzw. Einstellungen erfragt werden können ohne eine Beeinflussung durch die vorgegeben Antwortalternativen. Nachteile von offenen Fragen sind:

  • Antwortunterschiede sind begründet in der Artikulationsfähigkeit des Befragten.
  • Der Interviewer dokumentiert die erhaltene Antwort unvollständig und er hat einen Interpretationsspielraum.
  • Der Aufwand für die Auswertung ist erhöht.

Außerdem kann eine geschlossene Frage ergänzt werden durch die Möglichkeit, dass der Befragte auch noch eine eigene Antwort z.B. als Freitext einfügen kann. Dies wird als „Hybridfrage“ bezeichnet.[8]

Folgende Regeln gelten bei der Formulierung von Fragen:[9]

  • einfache Worte ohne Fachsprache, Fremdwörter, Abkürzungen
  • konkrete, kurze und neutrale Fragen
  • keine Suggestivfragen, keine hypothetischen Fragen

Es wird empfohlen, bei geschlossenen Fragen eine Antwortalternative mit „weiß-nicht“ einzufügen. So wird verhindert, dass bei Unwissenheit irgendeine Antwort gegeben wird und dadurch das Befragungs-Ergebnis verzerrt wird. Bei Fragen mit den Antwortmöglichkeit „stimme zu“ oder „lehne ab“ sind Verzerrungen anfällig, da Befragte eine Zustimmungstendenz haben. Daher sollten solche Fragen so formuliert werden, dass man sich für einen Sachverhalt entscheiden soll (Forced-Choise-Question).[10]

Die ersten Fragen eines Fragebogens kommt eine besondere Bedeutung zu, da sie über die Motivation des Befragten entscheiden. Die ersten Fragen sollten daher interessant sein und beantwortet werden können. Fragen zu einem Thema sollten nacheinander abgefragt werden und ein neues Thema sollte mit „Überleitungsfragen“ eingeleitet werden. Es empfiehlt sich sensible oder schwierige Fragen am Ende des Fragebogens zu stellen.[11]

Ein Interview sollte möglichst kurz sein. Eine Interviewzeit von 1,5 h wird vom Befragten toleriert, wenn für diesen das Thema interessant ist.

Folgende Tabelle zeigt die Anzahl der Akteure nach Branchen gegliedert, die mittels der von uns entwickelten Fragebögen interviewt wurden.

Branche Anzahl
Krankenhäuser 11
Apotheken 3
Einkaufsgemeinschaften 2
Hersteller und Lieferanten 12
Labore 1
Niedergelassene Ärzte 8
Provider 3

Tabelle 1: Anzahl befragter Interviewpartner (eigene Darstellung)

BPMN

Nachdem der Ist-Zustand des Prozesses durch das Interviewen der Projektteilnehmer aufgenommen wurde, erfolgte die Darstellung des Prozesses. Verschiedene Arten der Darstellung sind möglich. Mit Listen lassen sich lineare Abläufe darstellen. Ablaufdiagramme sind eine Kombination aus einer Liste mit zusätzlicher Darstellung von verantwortlichen Personen für die einzelnen Tätigkeiten. Mit einem Blockschaltbild werden Tätigkeiten, Verantwortliche und die Aufgabe dargestellt. Das Flussdiagramm (DIN 66001) bietet zusätzlich noch die Darstellung von Parallelbearbeitungen, Alternativen und Schleifen.[12] Bei der Darstellung als ereignisgesteuerten Prozesskette (EPK) wird der Prozess als eine Abfolge von Funktionen dargestellt. Dabei beginnt der Prozess mit einem auslösenden Ereignis und endet mit einem Ereignis.[13] Im Projekt Standard eCG haben wir uns entschieden, den Prozess mit der Software Aris und der Business Model and Notation (BPMN) zu modellieren. BPMN ist ein Standard für graphische und XML-basierte Geschäftsprozessmodellierung mit definierten Symbolen und standardisierter Sprache. Die grafische Modellierung ist in UML überführbar und auch im XML-Format speicherbar. Der modellierte Prozess ist dadurch für die informationstechnisch Weiterverarbeitung nutzbar. Seit 2006 wird die Business Process Model and Notation von der OMG (Object Management Group) weiterentwickelt und gilt daher als Standard der OMG.[14]

Definition, Inhalt und Aufbau eines Behandlungspfades

Für einen Behandlungspfad gibt es sowohl unterschiedliche Bezeichnungen als auch mehrere Definitionen. Folgende Bezeichnungen sind in der Literatur zu finden: Behandlungspfad, integrierter Behandlungspfad, Clinical Pathways (CP), Critical Pathways, Patientenpfad, Behandlungsabläufe, Versorgungspfad.

Hier wird der Begriff des Integrierten Behandlungspfades (IBP) mit der folgender Definition verwendet: „Ein integrierter Behandlungspfad ist ein Steuerungsinstrument. Der Pfad beschreibt den optimalen Weg eines speziellen Patiententyps mit seinen entscheidenden diagnostischen und therapeutischen Leistungen und seiner zeitlichen Abfolge. Interdisziplinäre und interprofessionelle Aspekte finden ebenso Berücksichtigung wie Elemente zur Umsetzung, Steuerung und ökonomischen Bewertung.“[15] Diese Definition umfasst folgende vier Aspekte:

  1. Der IBP ist ein Steuerungsinstrument, da mit ihm ein Ziel verfolgt wird.
  2. Er dient der Ablaufoptimierung und dem Qualitätsmanagement.
  3. Der IBP berücksichtigt die ökonomische- und die Patientensteuerung. Beides muss bei der Konzeption berücksichtigt werden.
  4. Der Begriff Integration bezieht sich auf die Integration der Methoden (z.B. Wissensmanagement, Risk Management, Kostenrechnung…), Integration des IBP in das Unternehmen und Integration der verschiedenen Fachabteilungen.

In einem integrierten Behandlungspfad sind die folgenden fünf Bausteine vorhanden:[16]

  1. Theorie
    Sie umfasst Literatur, Leitlinien, Hauskonzept, Verfahrensanweisungen und Evidence –based-medicine.
  2. Prozess, Ablauf
    Darin enthalten sind Ein- und Ausschlusskriterien, Ein- und Austrittspunkte, Schnittstellen, Risk Management und Verantwortlichkeiten (Pflichte und Rechte)
  3. Dokumentation
    Beinhaltet den kompletten Pfad, Pfadübersicht, Patienteninfo, Dokumentation Patienten Akte, Evaluation, Einweiserinformationen und Krankenhausinformationssystem
  4. Controlling
    Mit Planung, Kontrolle, Koordination, Nachkalkulation, Pfadabweichungen, Pfadkostenrechnung und Informationsversorgung
  5. Qualität
    Umfasst die ständige Verbesserung, messbare Qualitätsindikatoren, Qualitätsziele, Fehlermanagement und Assessment

In einem generischen Prozess Modell sind alle fünf oben beschriebenen Bausteine mit deren Inhalten enthalten; dieses dient als Grundgerüst für die Entwicklung eines speziellen IBP. Das Prozess Modell ist hierarchisch aufgebaut und beinhaltet folgende Ebenen:[17]

  1. Ebene: Der integrierte Behandlungspfad
    Ein integrierter Behandlungspfad ist die definierte Abfolge von Aktivitäten/Aktionen für einen speziellen Patiententypen und einen Kernprozess in Krankenhäusern. Die Darstellung in der Reihenfolge des Patientenweges ist sinnvoll. Dabei gibt es neben nacheinander folgenden Aktivitäten auch parallele und verschachtelte Aktivitäten. Allgemein kann unterschieden werden zwischen den Aktivitäten, die die Anwesenheit des Patienten erfordern (z.B. Röntgen) und den Aktivitäten, die ohne Anwesenheit des Patienten durchgeführt werden (Befund des Röntgenbildes.
  2. Ebene: Die Teilprozesse
    Der Gesamtprozess wird in Teilprozesse gegliedert. Als Kriterien für die Untergliederung kann z.B. der zeitliche Zusammenhang der Aktivität oder auch der örtliche Zusammenhang der Aktivität dienen. Die Behandlung im Krankenhaus beinhaltet die Teilprozesse Aufnahme, Diagnostik, vor Prozedur, Behandlung/ Intervention, nach Prozedur und Entlassung.
  3. Ebene: Die Elemente
    Die Elemente sind die einzelnen durchzuführenden Aktionen von Personen oder eines Systems. Das sind im Einzelnen Maßnahme, Auftrag, Bewegung, Dateneingabe, Hinweis, Dokumentation und Entscheidung/ Verzweigung.
  4. Ebene: Die Attribute
    Den Elementen des Pfades werden Attribute zugeordnet. Die Änderung eines Elementes wird durch die Attribute erfasst und kann ausgewertet werden.
  5. Ebene: Die Werte
    Die Ausprägung der Attribute ist in Form von Werten hinterlegt.

Fünf Zielkategorien von integrierten Behandlungspfaden

Die Ziele, die durch die Einführung von IBP erreicht werden sollen, müssen vorher durch die Unternehmensführung festgelegt werden. Die vorher festgelegten Ziele der fünf Zielkategorien haben Einfluss auf die Gestaltung des Integrierten Behandlungspfades. Für die fünf Zielkategorien werden dann Kennzahlen abgeleitet. Der Effektivitäts- und Effizienznutzen des IBP wird dadurch mess- und darstellbar.[18]

Die Kundenzufriedenheit stellt die erste Zielkategorie im Krankenhaus dar. Diese durch einen IBP zu verbessern ist Ausdruck der Kundenorientierung des Krankenhauses. Gemessen werden kann die Kundenzufriedenheit z.B. durch Patientenbefragungen. Auch können behandlungsspezifische Ziele mit den Medizinern festgelegt werden wie z.B. geringe Schmerzen, kurzer stationären Aufenthalt und durch Indikatoren gemessen werden.

Die zweite Zielkategorie ist die Verbesserung der medizinischen und pflegerischen Qualität. Die zu erfüllenden Qualitätsanforderungen sind vorher zu definieren und sollten durch Qualitätsindikatoren, bereits während des Pfades, quantifizierbar sein. So können während des Behandlungsprozesses Maßnahmen ergriffen werden, um die angestrebte Ergebnisqualität trotz Störungen noch zu erreichen.

Die dritte Zielkategorie ist die Zeit. Bezogen auf das Krankenhaus ist es Ziel, die mittlere Verweildauer der DRG´s möglichst nicht zu überschreiten. Bei einer guten Prozessqualität sind für dieses Ziel die Voraussetzungen gegeben.

Die Termintreue ist die vierte Zielkategorie. Dieses Ziel korreliert mit dem dritten Ziel, der Zeit. Mit der Termintreue sind im Gesamtprozess die einzelnen Elemente des IBP gemeint. Nur wenn die Elemente der Teilprozesse zum definierten Zeitpunkt stattfinden, kann der Pfad reibungslos ablaufen und damit die Termintreue erreicht werden.

Die fünfte Zielkategorie sind die Kosten. Niedrige Kosten der Behandlung werden bei einer hohen Effizienz erreicht. Die definierten Kostenziele können sich sowohl auf die gesamte Behandlung beziehen als auch auf einzelne medizinische Produkte (z.B. die Endoprothese).[19]

Entwicklung eines Integrierten Behandlungspfades

Bei einem Arbeitstreffen wurde von Mitarbeitern des Projektes Kriterien erarbeitet, um häufige Kernprozesse zu identifizieren und im Folgenden zu beurteilen, welche dieser Kernprozesse sich besonders zur Erstellung eines IBP eignen. Die einzelnen Kriterien werden im Kapitel Ergebnisse dargestellt. Daraufhin erfolgte eine Recherche beim Statistischen Bundesamt und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF).

Das statistische Bundesamt veröffentlicht jährlich eine fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik). Darin enthalten sind u.a. folgende Tabellen:

  • der 50 häufigsten Operationen (4-Steller, Kapitel 5)
  • häufige Hauptdiagnosen und ihre 5 häufigsten Operationen (Kapitel 5, 4Steller) (Statistisches Bundesamt, 2011)

Diese beiden Tabellen dienten zur Identifikation der häufigsten Hauptdiagnosen (Fallzahl > 150.000/Jahr) und häufig durchgeführte operative Prozeduren (Anzahl > 100.000/Jahr), die bei diesen Hauptdiagnosen durchgeführt werden.

In der DRG-Statistik sind auch Daten zum Erlösvolumen der Krankenhäuser enthalten. Die Tabelle, die den Case Mix Index (CMI) in den einzelnen Prä-Major Diagnostic Categories (MDC) ausweist, wird für die Beurteilung der Aufwandshöhe benutzt. Den Prä-MDC mit dem höchsten CMI werden die entsprechenden häufigen Hauptdiagnosen und deren operativen Prozeduren zugeordnet. Eine erste Auswahl häufiger Kernprozesse erfolgte anhand dieser Daten.

Weiterhin wird vom statistischen Bundesamt jährlich der Kostennachweis der Krankenhäuser veröffentlicht. Neben einem allgemeinen Überblick über die Kosten in Krankenhäusern, sind dort die Sachkosten für den medizinischen Bedarf der Krankenhäuser abgebildet.[20][21]

Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) wurde 1962 gegründet. Derzeit sind 163 wissenschaftlich arbeitende medizinische Fachgesellschaften in ihr organisiert. Seit 1995 koordiniert die AWMF die Entwicklung von Leitlinien für Diagnostik und Therapie durch die einzelnen Fachgesellschaften. Diese AWMF Leitlinien sind elektronisch im Volltext auf der Webseite der AWMF verfügbar.[22]

Auf der Webseite der AWMF wurde zu den ausgewählten Kernprozessen ermittelt, ob eine Leitlinie vorhanden ist.

Die Prozessanalyse zur Entwicklung eines IBP beinhaltet die organisatorische Ablaufstruktur der einzelnen Arbeitsprozesse und darauf aufbauend die medizinisch-pflegerischen Inhalte inklusive der Entscheidungsstrukturen. Das gesamte Leistungsgeschehen während des stationären Aufenthaltes wird abgebildet. Um den jeweiligen Ist-Behandlungspfad zu ermitteln, können folgende Methoden angewendet werden:[23]

  • Dokumentenanalyse
  • Interviews
  • Teamarbeit/ Workshop
  • Fremdbeobachtung

Der Nutzen der vier Analysemethoden wurde im Rahmen einer Diplomarbeit bewertet. Bei der durchgeführten Nutzwertanalyse wurden Kriterien zur Bewertung der vier Alternativen identifiziert und anschließend eine Gewichtung der Kriterien festgelegt. Für jede Alternative kann nun der Nutzwert errechnet werden. Das Ergebnis zeigt, dass der Nutzwert der Interviewtechnik mit 9,7 gefolgt von der Teamarbeit mit 8,9 am höchsten ist. Daher wird empfohlen, zuerst durch Interviews den Ist-Behandlungspfad zu erfragen und darzustellen. Als nächstes kann innerhalb eines Workshops mit den Prozessbeteiligten der dargestellte Behandlungspfad bei Bedarf modifiziert und dann endgültig festgelegt werden.[24]

Der räumliche und zeitliche Weg einer definierten Patientengruppe während ihres gesamten Aufenthaltes im Krankenhaus wird als Behandlungsprozess bezeichnet. Auf diesem Weg werden die Leistungen direkt am Patienten (z.B. Behandlung) und indirekt am Patienten (z.B. Befundung des Röntgenbildes) von den beteiligten Berufsgruppen erbracht. Die Prozessvisualisierung beinhaltet die Organisationsmittel (KIS, Dokumente, etc.), die Akteure (Pfleger, Ärzte, MTA, PTA, etc.), die erforderlichen Ressourcen (Röntgengerät, Spezialbett, etc.) und die dazugehörigen zeitlichen Aktivitäten oder Ereignisse. Die Darstellung des Prozesses erfolgt gemäß Kapitel 1.2 mit der Business Prozess Model and Notation (BPMN). Das Ergebnis der Prozessanalyse ist eine Prozessbeschreibung, die als Grundlage für das Design eines Soll-Prozesses genutzt wird.[25]

Ergebnisse

Häufige Behandlungsprozesse

Die folgenden Kriterien für die Auswahl eines Behandlungsprozesses wurden im HSNR Team erarbeitet:

  1. Häufigkeit Fälle/ Jahr besonders hoch
  2. Hohe Materialintensivität/ Kostenintensität
  3. Operatives oder internistisches Krankheitsbild
  4. Möglichst alle Versorgungsstufen (Klinikgrößen)
  5. Vorhandene AWMF Leitlinie

Ergebnisse zum 1.Kriterium: Häufigkeit Fälle/Jahr

Folgende Hauptdiagnosen kamen in deutschen Krankenhäusern mehr als 150.000/Jahr 2011 vor:[26]

  1. Herzinsuffizienz (ICD I50, Fallzahl: 370.000)
  2. Angina pectoris (ICD I20, Fallzahl: 254.619)
  3. Vorhofflattern und Vorhofflimmern (ICD I48, Fallzahl: 249.742)
  4. Intrakranielle Verletzung (ICD S06, Fallzahl: 239195)
  5. Hirninfarkt (ICD I63, Fallzahl: 229.798)
  6. Pneumonie (ICD J18, Fallzahl: 221.124)
  7. Cholelithiasis (ICD K80, Fallzahl: 214.776)
  8. Akuter Myokardinfarkt (ICD I21, Fallzahl: 211.772)
  9. Essentielle Hypertonie (ICD I10, Fallzahl: 207.242)
  10. Gonarthrose (ICD M17, Fallzahl: 195.812)
  11. Bösartige Neubildungen der Bronchien und der Lunge (ICD C34, Fallzahl 187.743)
  12. Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit (ICD J44, Fallzahl: 181.885)
  13. Artheriosklerose (ICD I70, Fallzahl: 177.512)
  14. Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus (ICD E11, Fallzahl: 173.152)
  15. Fraktur des Femurs (ICD S72, Fallzahl:166.014)
  16. Herniainguinalis (ICD K40, Fallzahl: 165.429)
  17. Rückenschmerzen (ICD M54, Fallzahl: 160.594)
  18. Sonstige Bandscheibenschäden (ICD M51, Fallzahl: 160311)
  19. Fraktur des Unterschenkels (ICD S82, Fallzahl: 158.896)
  20. Koxarthrose (ICD M16, Fallzahl: 157.911)
  21. Sykope und Kollaps (ICD R55, Fallzahl: 151.257)
  22. Folgende operative Prozeduren werden mehr als 100.000/Jahr durchgeführt (Tabelle 2) und können den oben genannten Hauptdiagnosen zugeordnet werden, die mehr als 150.000/Jahr auftraten:[27]
Rang OPS-Schlüssel Anzahl in %
3 5-032 Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Os sacrum und zum Os coccygis 271236 1,8
6 5-513 Endoskopische Operationen an den Gallengängen 224260 1,5
7 5-794 Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens mit Osteosynthese 215683 1,4
8 5-820 Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk 213697 1,4
9 5-511 Cholezystektomie 192825 1,3
12 5-530 Verschluss einer Herniainguinalis 176693 1,2
14 5-831 Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe 171729 1,1
17 5-822 Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk 158100 1,1
18 5-800 Offen chirurgische Revision eines Gelenkes 157462 1,1
19 5-839 Andere Operationen an der Wirbelsäule 153884 1,0
23 5-793 Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens 134956 0,9
35 5-377 Implantation eines Herzschrittmachers und Defibrillators 111643 0,7
37 5-835 Osteosynthese und Knochenersatz an der Wirbelsäule 107217 0,7

Tabelle 2: Operative Prozeduren >100.000/Jahr 2011 in Deutschland durchgeführt


Ergebnisse zum 2. Kriterium: Materialintensivität/ Kostenintensität

Es wurden die Major Diagnostik Categories (MDCs) mit dem höchsten Case Mix Index (CMI) als kostenintensiv identifiziert und diesen die häufigsten Hauptdiagnosen und die dazu passenden operativen Prozeduren zugeordnet.

thumb
thumb

Abbildung 2: Case Mix Index nach Major Diagnostic Categories


Der höchste CMI wird in folgenden MDCs erzielt (Abbildung 2):[28]

  • 08 Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe, CMI: 1,36
  • 05 Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems, CMI: 1,22
  • 17 Hämatologische und solide Neubildungen, CMI 1,49

Diesen drei MDC´s werden folgende Hauptdiagnosen mit mehr als 150.000 Fällen pro Jahr zugeordnet:

  • 05 Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems, CMI: 1,22
    • Herzinsuffizienz (ICD I50 Fallzahl:370.000)
    • Angina pectoris (ICD I20, Fallzahl:254.619)
    • Vorhofflattern und Vorhofflimmern (ICD I48, Fallzahl: 249.742)
    • Akuter Myokardinfarkt (ICD I21, Fallzahl: 211.772)
    • Essentielle Hypertonie (ICD I10, Fallzahl: 207.242)
    • Artheriosklerose (ICD I70, Fallzahl: 177.512)
  • 08 Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe, CMI: 1,36
    • Gonarthrose (ICD M17, Fallzahl: 195.812)
    • Fraktur des Femurs (ICD S72, Fallzahl:166.014)
    • Sonstige Bandscheibenschäden (ICD M51, Fallzahl: 160.311)
    • Fraktur des Unterschenkels (ICD S82, Fallzahl: 158.896)
    • Koxarthrose (ICD M16, Fallzahl: 157.911)
    • Rückenschmerzen (ICD M54, Fallzahl: 160.594)
  • 17 Hämatologische und solide Neubildungen, CMI 1,49
    • Keine

Folgende operativen Prozeduren werden diesen Hauptdiagnosen zugeordnet (Tabelle 3):[29]

Rang OPS-Schlüssel Anzahl in %
3 5-032 Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Os sacrum und zum Os coccygis 271236 1,8
7 5-794 Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens mit Osteosynthese 215683 1,4
8 5-820 Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk 213697 1,4
14 5-831 Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe 171729 1,1
17 5-822 Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk 158100 1,1
18 5-800 Offen chirurgische Revision eines Gelenkes 157462 1,1
19 5-839 Andere Operationen an der Wirbelsäule 153884 1,0
23 5-793 Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens 134956 0,9
35 5-377 Implantation eines Herzschrittmachers und Defibrillators 111643 0,7
37 5-835 Osteosynthese und Knochenersatz an der Wirbelsäule 107217 0,7

Tabelle 3: Den Hauptdiagnosen zugeordnete häufigste Diagnose

Einen Überblick über die medizinischen Bedarf und deren Kosten gibt die Abbildung 3.[30] Daraus kann abgeleitet werden, dass die operativen Maßnahmen einen hohen Ressourcenverbrauch haben, da bei einer Operation zusätzlicher medizinischer Bedarf anfällt.

Abbildung 3: Sachkosten für medizinischen Bedarf 2011

Ergebnisse zum 3. Kriterium: Operativ oder internistisches Krankheitsbild

Aufgrund der bisherigen Analyse und Ergebnisse eignen sich diese operativen Kernprozesse besonders für einen IBP:

  • Endoprothese Hüftgelenk
  • Endoprothese Kniegelenk
  • Osteosynthese an langen Röhrenknochen/ Femurfraktur
  • Rückenschmerz/ Lendenwirbelsäulenoperation
  • Herzschrittmacher


Ergebnisse zum 4. Kriterium: Versorgungsstufen

Bei der Endoprothese bei Gonarthrose gilt die Mindestmengenregelung gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V. Bei den anderen ausgewählten Prozessen ist davon auszugehen, dass sie aufgrund der Prävalenz der Erkrankung (Herzrhythmusstörung, Arthrose des Hüftgelenkes, Fraktur, Rückenschmerz) in einer hohen Anzahl von Krankenhäusern aller Versorgungsstufen durchgeführt werden.

Ergebnisse zum 5. Kriterium: AWMF Leitlinie

Zu allen bisher ausgewählten Prozessen ist eine Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) verfügbar:[31]

Einzelnachweise

  1. Roeder, Norbert; Fiori, Wolfgang; Bunzemeier, Holger. Gutachten im Auftrag der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Münster, 2008. S.1
  2. Kahla-Witzsch, Heike Anette; Geisinger, Thomas. Clinical Pathways in der Krankenhaus praxis. Kohlhammer, Stuttgart, 2004. S.9
  3. Statistisches Bundesamt. Destatis. Krankenhäuser - Einrichtungen, Betten und Patientenbewegung. 1991-2011. Abgerufen am 27. Dezember 2012 von https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Krankenhaeuser/Tabellen/KrankenhaeuserJahre.htmlhttp://de.statista.com/statistik/daten/studie/2617/umfrage/anzahl-der-krankenhaeuser-in-deutschland-seit-2000/
  4. 4,0 4,1 KTQ GmbH. Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen. KTQ-Zertifikate in den verschiedenen Bereichen. Abgerufen am 27. Dezember 2012 von http://www.ktq.de/index.php?id=169
  5. Haubrock, Manfred. Managementmethoden als Lösungsansatz. In: Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus. Hans Huber, Wiesbaden, 2007. S.244
  6. Olfert/Pischulti. Kompakt-Training Unternehmensführung. Friedrich Kiehl, Ludwigshafen, 2007. S.165
  7. Schnell, Rainer; Hill, Paul B.; Esser, Elke. Methoden der empirischen Sozialforschung. Oldenbourg Verlag, München, 2011. S.316ff
  8. Schnell, Rainer; Hill, Paul B.; Esser, Elke. Methoden der empirischen Sozialforschung. Oldenbourg Verlag, München, 2011. S.323ff
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